Do you have a complaint?ComplaintYou can submit a complaint by using the digital complaint form.Klachtenformulier* verplicht veldGegevens van de melderGeslacht Man VrouwVoorletters*TussenvoegselAchternaam*E-mailadres* Telefoon*Geboortedatum* DD slash MM slash YYYY Adres*Postcode*Plaats*LandKlacht namens iemand andersDient u de klacht in namens iemand anders? Nee JaWat is uw relatie tot de patiënt?*Ouder of verzorgerKind vanFamilieAndersVul hieronder de gegevens van de patiënt inGeslacht* Man VrouwVoorletters*TussenvoegselAchternaam*E-mailadres* Telefoon*Geboortedatum* DD slash MM slash YYYY Straat + huisnummer*Postcode*Plaats*LandBeschrijving klachtDatum van de gebeurtenis DD slash MM slash YYYY Omschrijving van de klacht / het probleemUw melding heeft betrekking opde organisatiede triagiste, telefoniste, assistentede chauffeurde huisartsWat is volgens u de oorzaak?wachttijdenonjuiste beoordeling van het spoedkarakter van mijn vraagverkeerde behandelingondeskundige hulpverlenerbejegeninganders, nlBeschrijf de oorzaak van de klacht / het probleemHad het voorval voorkomen kunnen worden? Nee JaHeeft u aanbevelingen om in de toekomst een dergelijk voorval te voorkomen?Geeft patiënt of vertegenwoordiger toestemming om het dossier in te zien?*Inzage is nodig zodat de klachtenfunctionaris uw klacht zorgvuldig kan behandelen Ja NeeCAPTCHA
